در مورخه ذیل حاضر گردید رضایت دهنده اقای ……………. فرزند ………شماره ملی……..متولد……..ادرس …..و بعد الحضور رضایت منجز و قطعی خود را از اقای …….شماره ملی ……به عنوان رضایت گیرنده در خصوص ….(پرونده کلاسه ….شعبه ….دادگاه ….)اعلام داشته و اقرار میکنند به کلیه حق و حقوق خود رسیده اند و تقاضای مختومه نمودن پرونده را دارن و هرگونه ادعای جدید بعد از امضای این سند از درجه اعتبار ساقط خواهد بود .