در مورخه ذیل حاضر گردید اقای /خانم ….فرزند ….شماره ملی …….ساکن ….و بعد الحضور در کمال صحت و سلامت جسم و روان رضایت منجز و کامل خود را مبنی بر ازدواج دخترش بنام …………. با آقای ……….و یا هر شخص که دخترش برای ازدواج دائم معین کرده است ،اعلام کرده است و حق هرگونه اعتراضی را از خود سلب و ساقط نمودند .