در مورخه دیل حاضر گردید اقای / خانم   … با مشخصات فوق و بعد الحضور در کمال صحت و سلامت جسم وروان اقرار و اظهار مینماید مبنی بر اینکه کلیه حقوق و مزد خود اعم از حقوق مبنا و لواحق آن چه مزد ثابت و مزایای سختی کار ،مزایای سرپرستی فوق العاده شغل و غیره ،مزد گروه و پایه مزد مبنا مزایای رفاهی و انگیزه ای از قبیل کمک هزینه مسکن ،خواروبار و کمک عائله مندی ،پاداش ها ،حق السعی و هزینه های جانبی اعم از ماموریت و ایاب و ذهاب اضافه کاریها ،مطالبات مربوط به مرخصی های ذخیره و استفاده نشده و مزایای پایان کار و غیره و سایر حقوق مالی وابسته به کار را از آقای / شرکت ……به کارفرمایی ……نقدا / طی فیش شماره …….دریافت نموده و هر آینه تحت هر عنوان از عناوین مربوطه ادعا و آغاز سخنی نمایند از درجه اعتبار ساقط خواهد شذ .